A seguito dell’inserimento, segue una fase di osservazione e valutazione. La durata di tale periodo è di due mesi e si conclude con l’Equipe Psico-Diagnostica che riunisce gli Operatori che hanno valutato l’Ospite.
Normalmente, la valutazione di compone di:
- Raccolta Anamnestica
- Relazione Educativa
- Valutazione Neuropsichiatrica e Psicodiagnostica secondo i criteri di classificazione ICD-10
- Profilo Cognitivo e Funzionale realizzato mediante: valutazione psicometrica e scale di autonomia funzionale
- Valutazioni dei Terapisti della Riabilitazione
- Eventuale Approfondimento Neuropsicologico
- Test e valutazioni psicologiche.
L’Equipe elabora una diagnosi psichiatrica, psicologica e funzionale e definisce le linee guida del Progetto Terapeutico-Riabilitativo.
Si procede dunque con la redazione del progetto, sintesi di:
- PAI (Piano Assistenziale Individuale)
- PEI (Piano Educativo Individuale)
- PRI (Piano Riabilitativo Individuale)
- Piano farmaco-terapeutico
Il Progetto Riabilitativo prevede: tipologia durata dell’intervento, finalità generali, obiettivi prioritari, stile relazionale di elezione, attività educative settimanali.
Il Progetto Terapeutico-Riabilitativo è sottoposto a verifica e riesame ogni 6 mesi. L’attuazione del Progetto è monitorata e verificata settimanalmente in occasione della Riunione del Gruppo di lavoro. Viene inviata una relazione clinica di aggiornamento ai Servizi Invianti ogni 6 mesi.
La metodologia adottata si fonda sul modello di integrazione funzionale che implica la presenza di personale clinico, infermieristico, riabilitativo, educativo e assistenziale, in modo da garantire la presa in carico multidisciplinare e globale dei bisogni del paziente. L’Infermeria della Struttura garantisce l’assistenza infermieristica che è operativa 24 ore su 24, 365 giorni all’anno.
La dimissione avviene di norma in seguito alla conclusione del Progetto condiviso nel momento della presa in carico. Prima del termine vengono effettuati alcuni aggiornamenti clinico-strumentali. Al momento della dimissione, viene rilasciata alla Famiglia ed ai Servizi del territorio una lettera di dimissione.
